FORMULE D'INSCRIPTION PAR COURRIER OU PAR FAX
(17-24 AOÛT 2007)

Prière de remplir la formule
en caractère lisible
(lettres en majuscules)
et de la renvoyer par courrier
ou par fax à l'adresse suivante
Base logistique de l’armée
Affaires sanitaires
Secrétariat du cours DICA-CIMM
CH-3063 Ittigen, Suisse
Tél.: +41 31 324 15 54
Fax: +41 31 323 71 97
Nom :
Prénom :
Grade militaire
(sans abréviations)
Position :
(Armée de terre, Marine, Foce aérienne, Ministère de la défense, Autres)
Service, spécialité, ou autre titre civil
Fonction actuelle
(Médecin Juriste, autre)

Adresse complète
Téléphone :
Fax :
E-mail :

ARRIVEE EN :
Avion : Lieu :
Date :
Heure :
Vol n° :
Train : Lieu :
Date :
Heure :
Auto : Date :
Heure :
 
DEPART EN :
Avion : Lieu :
Date :
Heure :
Vol n° :
Train : Lieu :
Date :
Heure :
Auto : Date :
Heure :

REMARQUES